Медицина
18 ноября 2017 г.
Немые язвы Родины моей: обзор современного состояния гастроэнтерологии

ТАСС

О полуразрушенном состоянии терапевтического звена российской медицины известно практически каждому. Ситуация, когда человек много лет без видимого эффекта посещает терапевта или гастроэнтеролога поликлиники по поводу, например, хронической боли в животе, тошноты и диареи, уже повсеместно воспринимается как должное.

Любой может оценить сервисную составляющую, но не качество медицинской помощи. Увы, культурный уровень врача далеко не всегда коррелирует с его профессиональными навыками. Поэтому самый худший случай — когда неэффективный врач обладает даром красноречия и уважаем в городе. Он может внушить пациенту, что помочь ему нельзя в принципе: возраст, болезнь хроническая, зашла слишком далеко и вообще не лечится.

В лечении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в современной России квалификация доктора значит намного больше, чем уровень оснащенности клиники. Синдром функциональной диспепсии («гастрит»), неосложненные эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические вирусные и алкогольные гепатиты, запоры различной природы, язвенный колит и болезнь Крона умеренной степени тяжести — все эти болезни можно с успехом лечить в амбулаторных условиях.

Вот «портрет» идеального гастроэнтеролога:

1. Закончил котирующийся в регионе медицинский вуз;

2. Регулярно посещает научные конференции, имеет публикации в профильных журналах;

3. Читает профессиональную литературу на английском языке;

4. Параллельно преподает в вузе или руководит отделением;

5. Имеет экспертные навыки в одной из областей (например, сам проводит УЗИ, гастроскопию,pH-метрию или биопсию печени) или дополнительную специализацию (терапия, гепатология, колопроктология, психотерапия);

6. Коллеги и пациенты хорошо отзываются о работе доктора. Он внимателен и тратит время на объяснение тактики лечения;

7. Отсутствие стигм профессиональной непригодности. В частности, доктор не применяет в работе методы с недоказанной эффективностью (всевозможные «гепатопротекторы» и гомеопатию).

Не стоит придавать большого значения наличию разнообразных регалий и научных степеней: сегодня они совершенно девальвированы. Длительный опыт работы также может ввести в заблуждение. Вчерашний ординатор, прошедший стажировку в западной клинике, может дать фору врачу-рутинеру с двадцатилетним стажем.

Парадоксальная ситуация сегодня сложилась с гастроэнтерологическими отделениями стационаров. Призванные помогать наиболее тяжелым пациентам, по факту они обычно переполнены пациентами, которых можно успешно лечить амбулаторно. Это связано с тем, что тяжелых пациентов зачастую «не хотят брать», а пустое отделение грозит оптимизацией. Естественно, уровень работающих в таком стационаре гастроэнтерологов прогрессивно снижается, а опыт лечения сложных пациентов утрачивается. Так замыкается один из порочных кругов кризиса медицинского образования.

Как и во многих других областях, сильные доктора стационаров обычно параллельно работают в частных клиниках. Гастроэнтерология — это одна из немногих областей медицины, где уровень лечения в средней частной клинике может быть значительно выше, чем в стационаре.

Гастроэнтерологическое отделение может быть успешным, только если оно входит в состав крупного многопрофильного госпиталя с оснащенной реанимацией. Тогда в нем становится возможным лечение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, требующих применения новейших биотерапевтических препаратов, больных с тяжелой сочетанной патологией (с раком в первую очередь), с тяжелым циррозом печени, а также реабилитация после обширных операций на органах ЖКТ.

Таких отделений в России единицы. Зато в одном из главных московских центров гастроэнтерологии с начала 2000-х активно развивалось отделение апитерапии (лечение продуктами пчеловодства), созданное, по слухам, по личной инициативе бывшего мэра столицы. Западные специалисты (явно не знакомые с творчеством Владимира Сорокина) буквально теряли дар речи, когда во время экскурсии по госпиталю им презентовали одно из «высших достижений науки и практики» — специально оборудованную для лечения госпитализированных пациентов «медовую комнату».

Мне не известна ни одна клиника России, которая могла бы сравниться с европейской или американской университетской клиникой среднего уровня по качеству лечения тяжелой патологии органов ЖКТ. При этом подавляющее большинство пациентов не требует применения экспертных методов лечения, и поэтому может без существенной потери качества лечиться в России.

Уровень клиники тем выше, чем прочнее в ней взаимодействие специалистов различного профиля. В клинике обязательно должна проводиться гастроскопия и колоноскопия, причем проводиться своевременно, так как до сих пор нередки случаи, когда пациенты годами лечат «гастрит» или «колит», а после проведения биопсии у них обнаруживается глубоко проросший рак.

Не менее важно взаимодействие с лучевыми диагностами, которые могут проводить и КТ, и МРТ с контрастированием и уметь читать сложные «снимки».

Гастроэнтерологи должны обязательно работать в тесной связке с хирургами. Нередко в стенах клиники разгорается или тлеет конфликт между терапевтической и хирургической командами. К сожалению, часто ссора выходит за пределы личных отношений, что подчас приводит к тому, что попавших в гастроэнтерологическое отделение пациентов не консультируют хирурги и они не получают хирургической помощи, даже когда она абсолютно показана, и наоборот: пациентов хирургического отделения оперируют в ситуациях, когда консервативное лечение могло бы быть эффективно.

В сложных случаях нередко «узким горлышком» всего лечебного процесса служит морфологическая диагностика, то есть даже после качественно выполненной биопсии диагноз остается под вопросом. В то время как онкологическое заболевание практически безошибочно может быть исключено при рутинной консультации в одном из федеральных онкологических центров, дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний органов ЖКТ, как это ни странно, порой представляет собой более сложную задачу. В таких случаях врачи центра должны знать, у какого конкретно морфолога можно получить экспертное заключение.

Кожа, нервная система и кишечник формируются в эмбриональном периоде большей частью из одного зародышевого листка — эктодермы. Возможно, поэтому болезни этих органов оказываются тесно взаимосвязанными и у взрослых людей (gut-brain-skin axis).

Нарушения психической сферы очень часто сопутствуют болезням кишечника, и без их коррекции успешное лечение невозможно в принципе.

К таким пациентам нужен совершенно особый подход: далеко не всегда они осознают и принимают то, что боль в животе, чередование запоров и поносов и другие симптомы могут быть связаны с изменениями психики. Нередко пациенты с синдромом раздраженной кишки приносят на консультации толстые папки с результатами исследований и многочисленными консультациями ведущих специалистов, которые «не могут им помочь». Ситуация усугубляется тем, что в большинстве случаев сверхточные методы исследования могут выявлять у них небольшие изменения внутренних органов, которые никак не могут служить причиной появления ярких симптомов, резко снижающих их качество жизни. Но особые психические патологические механизмы мешают пациентам в это поверить. Они продолжают поиски несуществующей причины их недуга непосредственно в кишечнике.

Также и пациенты с верифицированными тяжелыми болезнями кишечника порой имеют существенные отклонения в психической сфере, не менее значимые для их адаптации в социуме.

Помочь таким пациентам можно, но здесь важна командная работа гастроэнтеролога и психиатра (психотерапевта). Причем далеко не все психиатры обладают навыками лечения таких пациентов — подбор терапии у них сильно затруднен. Первый неудачный опыт фармакотерапии может привести к разрыву контакта с пациентом и потерей им доверия к специалистам по психическому здоровью. Значительной эффективностью в лечении таких пациентов обладает психотерапия, которая может дополнять медикаментозное лечение, но в нашей стране лишь единичные специалисты обладают достаточным опытом работы с пациентами гастроэнтерологического профиля.

Подавляющее большинство организаторов здравоохранения считают ситуацию в терапевтической сфере катастрофической и объясняют ее низким финансированием отрасли. Но я считаю, что корень проблемы кроется в кризисе образования медицинских работников. Целое поколение врачей было фактически вымыто из терапии в 90-е годы, когда профессия терапевта резко потеряла престиж, а для обеспечения семьи требовалась узкая специализация. Система профессионального образования была практически похоронена — некому было и учить молодых врачей.

И до того момента, пока в стране не будет сформирован класс врачей «среднего» уровня, которые должны нести основную нагрузку по лечению населения, выделение средств на условное «развитие медицины», может способствовать лишь ее окончательному распаду.


Фото: 24.02.2014. Россия. Волгоград. Во время проведения гастроскопии в государственном учреждении здравоохранения "Клиническая поликлиника № 6". Фото ИТАР-ТАСС/ Дмитрий Рогулин















  • Дмитрий Орешкин: Покакал — в пакетик и неси домой. Подстригся — собери волосы и сожги. Бдительность прежде всего.

  • РИА Новости: Пентагон нуждается в биоматериале россиян для продолжения исследований, связанных с изучением опорно-двигательного аппарата...

  • Татьяна Малкина: аааааааааааа  это вообще как?  означает ли это, что сценарий грядущих выборов, возможно, не столь предсказуем, как принято считать?

РАНЕЕ В СЮЖЕТЕ
Боевой вирус «Онищенко» в голове Владимира Путина
1 НОЯБРЯ 2017 // ИГОРЬ ЯКОВЕНКО
Те, кому интересно, что будет с Россией в период очередного президентского срока Путина, который начнется после 18.03.18, получили возможность заглянуть в ближайшее будущее. Эту возможность предоставили: сам Владимир Путин, член СПЧ Игорь Борисов, первый зампред комитета Госдумы по образованию и науке Геннадий Онищенко и военный «эксперт» Игорь Никулин. Каждый из них дал свой фрагмент, при сложении которых пазл будущего России выглядит вполне отчетливо и реалистично. Игорь Борисов, глава Российского общественного института избирательного права, выступая на заседании СПЧ, обратил внимание Путина на новую угрозу россиянам, которая, как и все остальные, исходит из-за рубежа.
Прямая речь
1 НОЯБРЯ 2017
Дмитрий Орешкин: Покакал — в пакетик и неси домой. Подстригся — собери волосы и сожги. Бдительность прежде всего.
В СМИ
1 НОЯБРЯ 2017
РИА Новости: Пентагон нуждается в биоматериале россиян для продолжения исследований, связанных с изучением опорно-двигательного аппарата...
В блогах
1 НОЯБРЯ 2017
Татьяна Малкина: аааааааааааа  это вообще как?  означает ли это, что сценарий грядущих выборов, возможно, не столь предсказуем, как принято считать?
Когда правая рука точно знает, что делает левая
6 СЕНТЯБРЯ 2015 // АЛЕКСАНДР РЫКЛИН
В воскресенье в Москве стартовал форум Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину». В понедельник там ждут отца-основателя и лидера движения Владимира Путина. Как несложно догадаться из названия мероприятия, посвящено оно проблемам отечественного здравоохранения, с которым, оказывается, далеко не все в порядке. По крайней мере, это следует из многочисленных докладов и выступлений участников форума, коих собралось шестьсот человек. Причем, выступающие отмечали недостатки чуть не во всех сегментах этой жизненно важной отрасли – в лекарственном обеспечении, в организации приема пациентов, в предоставлении койко-мест и т.д.
Главная опасность MERS — поражение легких
25 ИЮНЯ 2015 // ЯРОСЛАВ АШИХМИН
О том, что коронавирусы, которые столь роскошно выглядят под электронным микроскопом, вызывают острые респираторные заболевания, известно с середины ХХ века. Предыдущая вспышка коронавирусной инфекции («атипичной пневмонии» или severe acute respiratory syndrome, SARS) в 2002-2003 годах унесла около восьми сотен жизней жителей Азии. Новый «вид» коронавируса, идентифицированный в 2012 году в Саудовской Аравии, служит причиной ближневосточного респираторного синдрома (Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS). Известно о чуть более чем 700 случаях заболевания MERS, вызванным коронавирусом, из них около 40 % закончились летальным исходом.
О кризисе медицинского образования
3 ИЮНЯ 2015 // ЯРОСЛАВ АШИХМИН
Уверяю вас, миллионы болезней останутся не диагностированными и еще миллионы случаев будут лечиться неправильно, так как успех в их лечении требует совсем не наличия сверхсовременного оборудования, лаборатории и новейшего лекарства, а грамотного врача, обладающего клиническим мышлением и знакомого с новыми методами лечения. В руках врача необученного применение сильнейших биологических препаратов может быть разрушительнее самой болезни. Критическое состояние российской медицины обусловлено, в первую очередь, кризисом медицинского образования, который имеет очень глубокие корни.
Запрет на аборты вряд ли повысит рождаемость
20 МАЯ 2015 // ЯРОСЛАВ АШИХМИН
Елена Сегодня в Думу внесены поправки в закон «Об основах охраны здоровья граждан» (2011), которые предлагают отныне не оплачивать аборты из средств обязательного медицинского страхования (ОМС), запретить делать их в частных клиниках, а в государственных разрешить, но лишь по медицинским или социальным показаниям (и тогда выделять на это средства из бюджета ОМС). Также авторы инициативы (среди них депутаты почти всех фракций) хотят наложить запрет на продажу в розничных аптеках лекарственных средств для искусственного прерывания беременности. «Наш законопроект позволит выбить почву из-под ног у так называемого теневого абортивного бизнеса», — уверена Елена Мизулина.
Прямая речь
19 МАЯ 2015
Валерий Панюшкин: Население у нас «партизанское». Борис Фаликов: Женщина... превращается в биологический механизм для борьбы с демографической угрозой.
В СМИ
19 МАЯ 2015
Радио "Говорит Москва": По мнению активистки инициативной группы «За феминизм» Натальи Биттен, подобные запреты нарушают права женщин в России.